『기후변화 포스터』공모 출품지원서

(개인정보 수집․이용 동의서 포함)

□ 출품자 및 작품설명서

공모부문	『기후변화 포스터』				접수번호		* 작성 하지않음
출 품 자 기본정보	제출자	이 름
		학교명		학년 반
		주 소
		연락처	(집) (H.P)
		이메일

작품설명	(콘셉 및 작품의도)
제목 : ○○○ ( 제목의 글자수는 10자 이내로 함) * 휴먼명조 12P, 100자 이내로 간단 명료하게 자유롭게 기술 * ‘개인정보 수집․이용 동의서’가 포함된 출품지원서를 제출해야 함 * 작성 시 빨강색, 파랑색 부분은 삭제 후 작성

본 포스터 공모에 위와 같이 출품지원서를 제출합니다.

출품일자 : 2012년    월    일

성    명 :

□ 개인정보 수집․이용 동의서

【 개인정보 수집·이용 동의서 】

기상청 ‘기후변화 포스터 공모’와 관련하여 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

[ 개인정보 수집·이용에 대한 안내 ]
수집․이용 목적	포스터 공모 관련 선발 및 우수작 심사 등 운영관리에 필요한 최소한의 개인정보를 수집이용하고 운영 목적 외 다른 목적으로 사용하지 않음
수집․이용 항목	소속(학교), 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일 ※ 우수작으로 선발 되었을 시 시상 사진 등 추가 포함
보유․이용 기간	수집․이용에 대한 동의일로부터 2012년8월31일까지 사용 ※ 우수작으로 선발 되었을 때는 이용기간 만료 이후에 우수작 전시 시에 기본정보(소속, 성명 등)를 사용 할 수 있음.
동의하지 않을 경우의 처리	포스터 공모에 제한이 있음
개인정보 수집․이용 동의여부	위와 같이 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의
고유식별정보 수집․이용 동의여부	위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용하는 것에 동의 ※ 우수작으로 선발되었을 때 상장 수여 시 필요한 항목임

위와 같이 개인정보를 수집하고 이용하는 것을 아래와 같이 서명합니다.

[만14세 이상 학생]

소속 (학교)	성 명	주민등록번호	개인정보 수집․이용 동의여부	고유식별정보 수집․이용 동의여부
○○○중학교	홍길동	111111-111111	□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 제공자(학생)                    (서명)

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[만14세 미만 학생]

소속 (학교)	성 명	주민등록번호	개인정보 수집․이용 동의여부	고유식별정보 수집․이용 동의여부
○○○초등학교	홍길동	111111-111111	□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 제공자(학생)                     (서명)

법정대리인                                (서명)

※ 개인정보보호법 제22조 4항에 따라 만 14세 미만 아동의 개인정보 수집․이용을

위해 법정대리인의 동의를 받아 처리합니다.

☞ 작성시 유의사항 : 만14세 미만 학생은 법정대리인(학부모)의 서명이 필요하니 ‘만14세 미만 학생’ 작성 양식에 법정대리인과 학생의 서명을 한 후 제출하고 ‘만14세 이상 학생’은 개인정보 제공자(학생)의 서명 후 제출하여 주시기 바랍니다.